猫における組換えDer f 2プルラン結合免疫療法の公開試験

DOI: 10.1111/vde.13217

はじめに

猫アトピー性皮膚症候群(FASS)は、環境アレルギーに関連するアレルギー性皮膚疾患の名称です。アレルゲン特異的免疫療法(AIT)は、FASSで利用可能な唯一の予防維持療法です。FASSの猫の皮下アレルゲン特異的免疫療法(SCIT)に関する報告はほとんどありません。猫のSCITの成功率は45〜75%とされており、犬での報告されたものと似た結果となっています。猫のSCITの臨床的に有効性を示すまでの時間は、1〜4ヶ月の範囲であると報告されています。飼い主は、治療が有効性を示す前にSCITを辞めてしまう可能性があるため、より速い有効性を示す治療は、有益だと考えられます。

組換えDermatophagoides farinae 2（Derf 2）プルランベースの免疫療法（アレルミューンHDM; Zenoaq）は、犬で研究され、ハウスダストマイト（HDM）に対してアレルギー反応を示す犬で迅速な免疫誘導と良好な臨床反応を示しました。組換えアレルゲンは、既知の分子的、免疫学的、生物学的特性を持つ明確に定義された分子であり、より正確な量での投与が可能であるため、たくさんのメリットがあります。犬の患者におけるこれらの有望な結果を考慮すると、この研究の目的は、Dermatophagoides farinae（Df）感作猫におけるAllermmune HDMの忍容性と短期的な効果を評価することです。

材料と方法

チューリッヒ大学の獣医病院を受診した飼い猫を研究対象としました。すべての猫は、飼い主のインフォームド・コンセントを持って研究に参加しました。この研究は、地元の倫理委員会番号ZH 157/21によって承認されました。

動物

HDM Dfに対する感作が証明された非季節的性で通年性のかゆみを示す猫が、研究に含まれました。猫のアトピー性皮膚症候群は、公表された基準に基づいて診断されました。

外寄生虫疾患は、皮膚掻爬検査と駆虫薬治療によって除外されました。食物アレルギーは、加水分解食(Royal Canin AnallergenicまたはHill’s Prescription Diet z/d)または新規タンパク質食のいずれかを含む8週間の除去食試験をもって除外されました。すべての続発性皮膚感染症は、導入する前に治療されています。

導入の1週間前に使用された併用薬[コルチコステロイド、オクラシチニブ、シクロスポリン、局所外用薬(局所コルチコステロイドを含む)および抗ヒスタミン薬]は、適切なQOL確保のために使用を許可されました。薬は、研究を通して各猫について記録されました(表1)。外部寄生虫予防は、研究期間全体を通して継続されました。研究の期間中、食べ物は変わりませんでした。

免疫グロブリン(Ig)E検査

猫は、市販のIgE血清学的アッセイ(Allercept System; Heska AG)および/または皮内検査でDfに対する陽性反応に基づいて新規導入されました。IgE血清学的検査の結果は、HERBU(ヘスカイプシロン受容体結合ユニット)で計算され、報告されました。他の感作は容認されました。陽性の感度限界値が確立されていないこと、およびHESKAは10 HERBUを最小検出限界と見なしていることに注意することが必要です。この研究では、最小値11の猫のみを含みました。

治療プロトコル

Allermmune HDMは、この研究において猫で適応外使用されました。製造元の指示に従いました。簡潔にまとめると、1mLの生理食塩水に溶解した用量(0.1、0.5、1.0、2.0、5.0、10μg)を、獣医師が週に1回、6週間継続して皮下注射しました。この導入段階の後、最高用量(10μg)の月１回の注射は3ヶ月間継続され、総治療期間は18週間でした。注射後30分間は、副反応の発現を観察しました。飼い主は、再診までの間に起きた副作用を記録しました。

研究期間の終わりに、臨床スコアの低下を示した猫の飼い主は、Df抽出物(Allercept Df; Heska AG)を含む従来の皮下免疫療法ワクチンの毎月の注射を継続するように指示されました。

臨床評価

猫は、研究導入時(第0週)、導入の終了時(第6週)、および治療完了時(第18週)に診察を受けました。臨床病変は、猫の皮膚炎の範囲と重症度指数(FEDESI)を使用して評価されました。かゆみは、犬のために検証された、10cmの長さの視覚アナログスケール(pVAS)を猫に適応させたものを使用して、飼い主によって評価されました。

この研究で使用された投薬スコア(MS)の計算方法は、以前に発表されたものでしたが、追加の薬(オクラシチニブとシクロスポリン)を含めることで、本研究の目的に適応させました:  併用投薬がない場合は0ポイント、局所療法は5ポイント、抗ヒスタミン薬は10ポイントとして採点されました。高頻度の抗生物質の投与（18週間の研究中に21日以上）は20ポイントで換算されましたが、この期間中の低頻度の抗生物質投与は10ポイントとしました。グルココルチコイド、オクラシチニブ、シクロスポリンのスコアは、1日平均用量を計算することで決定されました（例えば、プレドニゾロンの1mg/kg以上の1日平均用量は40ポイントを獲得しました）（表1）。

表1. Der f 2プルラン免疫療法による治療中の薬物使用を評価するために使用されるスコアリングシステム

統計分析

データセットが正規分布に従わなかったため、ノンパラメトリック統計テストが適応されました。ウィルコクソンは、6週間後と18週間後（研究終了）の臨床スコアと投薬スコアの比較のために、研究の開始時に、ウィルコクソンが一致したペアの双尾テストが採用されました。ウィルコクソン・マン・ホイットニー片尾Uテストは、臨床スコアの変化を伴う猫のグループと臨床スコアの変化のないグループとの間の治療前Df特異的IgE値を比較するために採用されました。片尾テストが選ばれたのは、より高い血中IgE値がAITに対するより大きな反応と相関するヒト研究の結果に基づいて、臨床スコアの低下を示す猫もより高いIgEレベルを持つと仮定したからです。

スピアマンのランク相関係数は、治療前のDf特異的IgEレベルと包含時の臨床スコアとの関連性を測定するために使用された。フィッシャーの正確なテストは、感作パターンと猫に対するアレルギーの影響との関連性を計算するために使用されました。分析は、Prism 8.0(GraphPad)を使用して行われました。

結果

動物

合計11匹の猫(避妊雌7匹、去勢雄4匹)が研究に含まれました。これらのうちの1症例で、呼吸器過敏症の同時徴候を示しました。平均年齢は10.7歳(範囲4〜16歳)でした。各症例の詳細については、表2と表3を参照してください。

表２Der f 2プルラン免疫療法で治療された各猫のシグナルメント、治療前のDermatophagoides farinae（Df）特異的免疫グロブリン（Ig）Eレベルおよび同時感作

略語  F：雌、M：雄

表3　シグナルメントおよびDermatophagoides farinae 2（Der f 2）プルラン免疫療法を実施した18週間の臨床スコアの変化

略語　FEDESI：猫の皮膚炎の範囲と重症度指数、pVAS：痒み視覚アナログスケール(pVAS)、MS：投薬スコア

忍容性および安全性

アレルミューンは忍容性が高かった。1匹の猫は、全回の注射中に発声を示しました。研究全体を通して、この反応の増加または減少は観察されませんでした。注射部位の持続的な痛みや不快感の兆候(舐める、引っかき傷、触れたときの発声など)は観察されませんでした。明らかな副作用の他の兆候は、院内または飼い主による自宅で観察では認められませんでした。

IgE検査結果

すべての猫はIgE血清学的検査を受け、2匹もIDTを受けました。 11匹の猫のうち1匹はDfに単感作され、他の猫は複数の感作を示しました（表2）。

臨床スコア

FEDESIとpVASの平均スコアは、6週間後に大幅に減少しました（それぞれz = 2.88およびz = 3.29）。治療完了時(18週間後)には、FEDESIとpVASはさらに減少し(それぞれz = 2.65とz = 3.29)、MSも有意な減少を示しました(z = 2.88)(図1)。併用投薬は11匹の猫のうち2匹で止められることができました。

図１Dermatophagoides farinae 2（Der f 2）-プルラン免疫療法で18週間にわたって治療された11匹の猫の平均臨床スコアの変化　*0週目と比較してp < 0.05

治療前のDf特異的IgE値は、臨床スコアに変化のない猫よりも臨床スコアの低下を示した猫で有意に高い結果となりました(p = 0.009; Wilcoxon-Mann-Whitney U = 2)。このグループの前処理Df特異的IgEの中央値は1037 HERBUでしたが、他のグループでは17 HERBUでした。すべての猫は100 HERBUを超える値を示しましたが、臨床スコアに変化のない猫では、5匹の猫のうち4匹（80%）のIgEレベルは100 HERBU未満でした（図2）。Df特異的IgEレベルは、包含時の臨床スコアと関連しておらず[FEDESI: r (9) = 0.124, p = 0.716; pVAS: r (9) = −0.093, p = 0.787; MS: r (9) = −0.291, p = 0.381]、臨床スコアの低下も感作パターン(p = 0.999)に関連していなかった。猫の2つのグループ間の花粉感作の数に有意差はなかった(p = 0.781)。

図2 Dermatophagoides farinae（Df）特異的免疫グロブリン（Ig）E濃度は、Der f 2プルラン免疫療法による治療中に臨床スコアの変化のない猫と比較して、臨床スコアが変化している。水平線は平均IgE濃度を示す。**p < 0.01。

ディスカッション

組換えDer f 2免疫療法アレルミューンは一般的に忍容性が高い結果となりました。1匹の猫だけが有害事象を示し、各注射で発声として現れました。飼い主は、猫が帰宅後に注射部位やその他の特定の臨床徴候で痛みや不快感の兆候を示さなかったと報告しました。他の猫が注射中にそのような臨床的徴候を示さなかったことを考えると、この効果は猫の気質の結果であり、実際の痛みではなく状況のストレスを反映した可能性が高いと考えられます。これは明らかに主観的な観察です。さらなる研究では、この可能性のある有害事象をよりよく分析するために、客観的な評価基準(疼痛尺度など)の使用を導入することを検討するべきであると考えられます。

平均FEDESIおよびpVASの有意な減少が6週間で認められました。これらの平均スコアは、研究の最後まで減少し続けました。平均投薬スコアも低下しましたが、これは研究終了時まで統計的有意性に達しませんでした。研究期間の短さと対照群の欠如を考えると、猫におけるアレルミューンの有効性に関する決定的な結論を引き出すことは明らかに不可能です。しかし、臨床スコアで観察された傾向は、アレルミューンの有益な効果を示している可能性があります。この観察は、犬におけるアレルミューンHDM免疫療法の有効性に関する以前の研究で観察された迅速な反応と一致している可能性があります。ASITの臨床的有効性までの時間は、使用されるプロトコルが違うため、研究によって異なります。犬に関するいくつかの以前の報告では、2〜5ヶ月後に改善を示し、他の研究では6〜9ヶ月後で報告されています。猫に関しては、1〜4ヶ月後にSCITへの反応を示した研究が1つしかないため、情報はさらに限られています。ラッシュ免疫療法（RI）などのプロトコルは、2つの報告で研究されましたが、研究対象となる患者の数は限られていました。22匹の猫の舌下投与経路(SLIT)を分析した唯一の研究では、大部分の猫で治療の最初の3ヶ月間に臨床的改善が報告されました。迅速な有効性は、患者の幸福と飼い主の治療を選択する動機の両方にプラスの影響を与える可能性があります。

犬の研究では、Der f 2とZen 1は、含まれるすべての地域(アジア、ヨーロッパ、北米および南米、アフリカ)で主要なアレルゲンであることが判明しました。アレルギー猫におけるさまざまなHDMアレルゲンの役割を分析する研究はまだ発表されていません。研究に含まれる一部の猫の臨床スコアの減少は、Derf2もDf感作猫の主要なアレルゲンである可能性があることを示している可能性があります。逆に、他の猫の臨床スコアに変化がないのは、これらの個体がDer f 2に感作されず、代わりに異なるアレルゲンに感作されたためである可能性があります。これらの仮定は慎重に検討する必要があり、アレルギー猫のアレルゲン反応性に焦点を当てた将来の研究が必要です。

Allermmune HDMに含まれるアジュバントプルランは、グルコースのみで構成される多糖類であり、製薬、食品、化粧品業界で頻繁に使用されています。マウスの研究では、プルランがIgE産生を減少させ、IgG産生を誘導できることが示されました。アレルミューンHDMの有効性がDer f 2タンパク質の結果のみであるかどうか、またはプルランも役割を果たすかどうかは不明です。

アレルゲン特異的IgEは、AITに含めるアレルゲンの選択に使用されます。犬では、AITのアレルゲンの正確な選択は治療の有効性を高めます。著者の知る限り、猫では同様の研究は行われていません。おそらく、現在の研究の最も興味深い結果は、治療前のDf特異的IgE値と臨床スコアの変化との相関性です。この結果は、より高い血清アレルゲン特異的IgE/総IgE比がAITに対する正の反応と関連していたヒトの研究に匹敵します。これらのデータは、感作率の高い猫が、HERBU値がない、または低い猫よりもよく反応する可能性があることを示唆しています。これに対する論理的な説明は、HERBU値が低い猫は実際にはDfに感作されていないということです。猫のAITの予測バイオマーカーとバイオマーカーの足跡を特定し、検証するには、より多くの研究が必要です。

結果を解釈する際に考慮すべき重要な制限がいくつかあります。研究期間が短いため、有効性を評価することが困難になります。猫のアトピー性皮膚症候群は、通常、改善および悪化を繰り返し、自発的な改善は珍しくありません。以前に治療された猫は数週間の治療後により少ない薬物療法を必要とする可能性があるため、猫はこの短期間、薬だけで改善した可能性があります。あるいは、実際に猫が季節性の臨床徴候を持っていた場合でも、飼い主は一年中臨床徴候を報告したかもしれません。長期的な影響と忍容性は、これらの結果から外挿することはできません。

対照群の欠如は、もう一つの重要な制限です。倫理的には、対照動物が長期間不必要に苦しむため、アレルギー状態の数週間の研究で対照群を正当化することは困難です。考えうる解決策の1つは、他の形態の免疫療法を対照群として使用することです。将来の研究では、アレルミューンで治療された猫を、SCITまたはSLITを受けている他の猫のグループと比較することができます。

また、この研究で使用されたスコアリングシステムは、猫ではまだ検証されておらず、スコアリングシステムにおけるオクラシチニブの投与量が以前の報告の結果に従って変更されたことに留意すべきです。

結果を検証するには、将来の前向きおよび対照研究が必要です。これらの研究には、より多くの動物が含まれ、12ヶ月のフォローアップ期間を持つべきです。これにより、一年のすべての季節の臨床スコアを記録することができます。特に治療前のIgE値と臨床スコアの低下との関連性を考慮して、IgE血清学的結果をIDTと比較すること、さらにFASSの臨床症状の不均一性を考えると、反応パターンに基づいて猫をグループに分けることも興味深いです。

結論として、本研究の結果は、組換えDer f 2免疫療法アレルミューン HDMは、Der f感作に起因するアトピー性皮膚症候群の猫にとって安全で有益な治療法である可能性があることを示しています。さらに、IgE値は治療に対する反応を監視する価値があり、その反応を予測することさえある可能性があります。

皮ふキャンポイント　

猫アトピー性皮膚症候群の治療はかゆみ止めの投薬による管理が一般的であり、アレルギーの根本的治療である減感作療法は、日本では試薬の入手が困難であったり、減感作療法に対する認知度の低さから、治療選択肢として考えるにはまだまだハードルが高い治療法です。かゆみ止めとしてはステロイドを用いることが一般的で、その治療反応性も良好ですが、糖尿病や肝数値上昇などの副作用との戦いにもなります。シクロスポリンも有効性は高いですが、投薬困難や消化器症状を認めることも多く、飼い主が離脱する要因にもなってしまいます。この報告では、投薬スコアは優位に達していないものの、減少が認められています。猫アトピー性皮膚症候群で治療から離脱する原因のひとつに投薬困難が考えられます。今後この研究がさらに進み、本格的に猫で適応されれば、猫も飼い主もQOLを大きくあげることができるかもしれません。

　アレルミューンを日本で猫に対して使用する場合、まずはDerf2に対する感作を調べるためにDerf2特異的IgEを測定する必要があります。日本では、昨年から開始したPAXで、コナヒョウヒダニのコンポーネント測定でDerf2を測定することができますが、犬においてもアレルミューンとの相関性は確認されていません。また、Def2のみを測定することもできないので、それらを承知の上で測定することになります。また、猫での使用は適応外使用になるため、内服コンプライアンスが悪く、治療選択肢がない猫に対して、飼い主に十分なインフォームをした上で使用する必要があります。“なんとなく”や、“とりあえず”で使用するのはリスクが高いので、春〜秋に痒みが出る顕著な季節性を認める場合や、押入れの中に入った後に顕著に症状が出る子などに使用を検討してみてもいいかもしれません。