【猫に膿皮症があるかも⁉️】

Hui W. Yu and Linda J. Vogelnest Vet Dermatol (2012), 23, 448–e86

はじめに

今回は2012年に発表された、猫の表在性膿皮症に関する後向き研究を紹介します。

猫の表在性膿皮症は、細菌感染によって引き起こされる皮膚疾患で、一般的な原因菌は、Staphylococcus pseudintermedius、Staphylococcus aureusやStaphylococcus simulansと言われています。

表在性膿皮症は、猫では稀であると報告されており、獣医学文献には限られた報告しかなく、非常に多くみられる犬とは対照的とされてきました。皮膚組織への細菌の付着は膿皮症の病因として重要であると考えられており、最近の研究では、ある種のブドウ球菌が犬の角化細胞と比較して猫の角化細胞への付着が少ないことを示しており、猫における表在性膿皮症の発生率の低さの一因となっている可能性があります。一方で、イギリスでの調査では、一般診療所における猫患者の皮膚科診断で膿皮症は5番目に多いという結果も出ています。また、猫の表在性膿皮症の真の有病率は現在のところ不明ですが、多くの研究者が過小診断である可能性を示唆しています。

そこで今回の後向き研究の目的は、

 (1)皮膚科紹介受診患者における猫表在性膿皮症の有病率、およびこの患者における性別、品種、年齢の素因を明らかにする

 (2)関連する因子、皮膚病変、細胞診所見、基礎疾患を評価し、処方した治療と明らかな反応の概要を示すことによって猫表在性膿皮症の特徴を明らかにする

ことです。

材料と方法

●組み入れ基準

• 2001年1月〜2011年3月に、シドニー大学獣医学部付属病院の皮膚科紹介サービスデータベースから、猫の表在性膿皮症の可能性のある症例を後向きに同定
• 動物種は「feline」、診断は「pyoderma」というキーワードで症例検索し、猫表在性膿皮症の包括基準を満たした適格猫を選択
• 猫の表在性膿皮症は、皮膚病変を呈し、皮膚の細胞診（セロハンテープ法／スライド押捺塗抹）で細胞内細菌と同時に好中球が存在する猫
•  鼻甲介、舌、足蹠にのみ臨床的病変がある猫は、この研究から除外

●解析方法

下記の項目に関して、レトロスペクティブにレビューし解析しました。

• 動物のシグナルメント（年齢、品種、性別）、発症の季節、発症年齢、皮膚症状の持続時間
• 皮膚病変の解剖学的分布と種類、掻痒症の有無と発現、皮膚の細胞診結果

細胞診の結果は、この皮膚科の紹介サービスで使用されている標準的な基準に従って主観的に数値化されました。

• 表在性膿皮症の診断された原疾患、処方された治療法、明らかな反応および再発

（最初の診断から1年以内に感染を繰り返した場合に再発とみなした）

疾患の有病率を決定し、年齢、品種および性別による素因を検出するために、相対的なデータを皮膚科の基本的な紹介集団と比較しました。

結果

◎有病率

猫の表在性膿皮症は52例で、皮膚科を紹介受診した全猫患者（n = 266）の20％を占めた。

◎シグナルメント

表１. 同じ10年間に皮膚科紹介受診で来院した猫表在性膿皮症52例と猫皮膚科受診ベース集団（n＝266）の品種と性別の分布

*膿皮症患者の他の種は、イエネコ長毛種1頭、イエネコ中毛種1頭

†膿皮症患者に含まれるその他の純血種は、オリエンタルショートヘアー、ブルミラ、ノルウェージャンフォレストキャット、ロシアンブルー、スコティッシュフォールドを各1頭

• 品種
  • 13品種が確認され、63％は交雑種（n = 33）、37％は純血種（n = 19）
  • 皮膚科紹介受診患者集団の猫種分布と比較したところ、品種による素因は検出さず
• 性差
• 性差は有意ではなく、皮膚科紹介受診集団と比較しても性素因は認められず
• 年齢
• 診断時の年齢は6カ月〜16.5歳であり、中央値は4.5歳
  皮膚科全体の発症年齢は1カ月〜14年であり、発症年齢の中央値は2歳
• 発症推定年齢と発症時の年齢は若齢猫と高齢猫の二峰性の分布となった
  ［3歳以下で44%（n = 23）、9歳以上で29%（n = 15）］
• 最初の臨床病変は54%（n=23）で3歳までに、23%（n=12）で9歳以上に見られた
• 発症時の皮膚病変（表在性膿皮症の有無に関わらず）の持続期間は1ヶ月未満から2年以上であり、中央値は8ヶ月
• 季節

春（9月～11月：n＝16、31％）　　夏（12月～2月：n＝14、27％）
秋（3月～5月：n＝14、27％）　　 冬（6月〜8月：n = 8、15%）
春〜秋に発症した症例はほぼ同数だったが、冬ではより少ない症例数となった

＊オーストラリアの論文のため、日本と季節が逆になっています。

◎臨床症状

表2. 皮膚科紹介受診で来院した猫表在性膿皮症52例に認められた皮膚病変の分布

※皮膚病変は、ほとんどの猫で解剖学的に複数の部位に認められた。

• 皮膚病変の解剖学的分布にはばらつきがあり、ほとんどの場合、複数の部位に病変が認められた（n＝46；88％）。
• 合計19の部位が特定され、顔面で最も多かった。
  顔面病変の32例中、13例で顔面のみに病変を認め、他の19例ではその他の部位でも認めらた［耳介周囲（n = 13）、眼周囲（n = 7）、唇周囲（n = 4）、鼻梁背（n = 2）、頭部背側（n = 2）、頬（n = 2）］。
• 皮膚病変は
  原発疹は丘疹（6頭で粟粒性皮膚炎と報告；n＝15、29％）、局面（n＝2、4％）、結節（n＝2、4％）
  二次病変として、痂皮（n = 43、 83%）、脱毛（n = 35、 67%）、紅斑（n = 24、 46%）、潰瘍（n = 14、 27%）、びらん（n = 14、 27%）、鱗屑（n = 7、 13%）、色素沈着（n = 3、 6%）、滲出液（n = 2、 4%）、腫脹（n = 1、 2%）、苔癬化（n = 1、 2%）
  好酸球性肉芽腫症候群のうち、無痛性潰瘍に伴う表在性膿皮症が1頭、好酸球性局面が4頭
• 4例を除くすべての症例（n = 48、92%）でそう痒が認められた
  重度（n = 29、56%）、中度（n = 15、29%）または軽度（n = 4、8%）
• 痒みの症状は、舐性行動（n = 36、 69%）、（n = 27、 52%）、噛む（n = 10、 19%）、こする（n = 9、 17%）、過剰なグルーミング（n = 8、 15%）、頭を振る（n = 5、 10%）、毛をむしる（n = 1、 2%）、痙攣（n = 1、 2%）
  63%（n = 33）の症例が複数の症状を呈していた。

◎細胞学的所見

• 球菌：51例（98％）
  大量：10例（20％）、多量：20例（39％）、中程度：11例（22％）、少量：8例（16％）
  （2例では細胞内球菌の程度が特定されず）
• 桿菌：1例（2％）
• 好中球
  多量：24例（46％）、中程度：8例（15％）、限局性、19例（37％）、少量：1例（2％）
• 好酸球：9頭（17%）
  多量：6頭、中程度／少数：2頭、評価なし：1頭
• マラセチアの併発は2例（4%）確認され、酵母はそれぞれ中程度と多数

◎基礎となる原疾患の診断

52頭の猫のうち、38頭（73%）で基礎となる皮膚疾患が確認された。

• 原発性過敏症：31頭（60%）
  　アトピー性皮膚炎：25頭（48%）［このうち3頭が食物有害反応／1頭でその疑い、1頭でノミアレルギー／4頭でその疑い］
• SCC in situ（n = 5）
• ノミアレルギー（n = 4、アトピー性皮膚炎との併発疑い2）
• 食物有害反応（n = 2、アトピー性皮膚炎との併用疑い1）
• 落葉状天疱瘡（n = 1）、全身性エリテマトーデス（n = 1）

14例（27%）では診断が不完全であったため基礎疾患が不明（10例では過敏症が疑われた）。

◎処方された治療法、明らかな反応と再発

表3.表在性膿皮症の猫52頭に使用した治療法

*治療反応は以下の3つに分類
(i)良好：治療開始後3～4週間以内に臨床的改善および膿皮症病変の細胞学的消失

(ii)不良：治療開始後3～4週間以内に飼い主および獣医師により臨床的改善が認められない

(iii) 不明：初診後のフォローアップ（電話連絡および再診なし）またはフォローアップ情報により明らかな反応が判断できない
パーセンテージは、治療開始後1週間以内の猫の割合を示す。

全身性病変や重症病変にはアモキシシリン・クラブラン酸やセファレキシンの経口投与が第一選択となった。

表在性膿皮症の再発については、アモキシシリン・クラブラン酸の3週間投与で臨床的改善を示し、その後12カ月間病変の細胞診が陰性であったことから、1頭（2%）だけが非再発と確認され、さらに19頭（36%）の膿皮症は、最初の膿皮症病変の改善後、2～12ヶ月（10頭では6ヶ月以上）のフォローアップ期間内に臨床的悪化がみられず、非再発であると考えられ、今回の調査における猫の表在性膿皮症の非再発率は38％と推定された。

まとめ

患部は顔面が最も多く、頸部、四肢、腹部にも好発した

本研究でみられた皮膚病変の大部分は多発性であり、過去の症例報告と同様に、顔面、頸部、四肢、腹部、体幹に好発しました。この分布は猫の過敏症の分布とも一致しますが、腋窩や鼠径部が好発部位である犬の表在性膿皮症とは異なるものとなりました。

本症例の有病率（20％）は、過去の報告よりはるかに高い

今回の研究で報告された猫の表在性膿皮症の有病率（20％）は、皮膚科紹介患者（約2.5％）や一般猫集団（3.2％）のいずれにおいても、これまでに報告されたものより顕著に高いものでした。この差は、決定的な基準が確立されていないため、診断方法に起因している可能性が考えられます。
　犬で一般的に用いられている定義を参考に、皮膚の細胞診で好中球と細胞内細菌を同時に認め、合致する臨床病変があれば、猫の表在性膿皮症の診断を確定することができるとされています。しかし、この研究では、細胞診所見のみで診断することとしています。表在性膿皮症の診断に皮膚細胞診を用いることは、現在、紹介先の皮膚科診療で広く採用されているが、診断の指針となる細胞診の基準は十分に定義されていません。本研究における高い有病率は、この大規模ケースシリーズのより正確な所見を反映している可能性があり、猫の表在性膿皮症が以前は過小診断されていた可能性が示唆されました。

猫の表在性膿皮症の臨床症状は、他の猫の皮膚病と容易に区別できず、脱毛、痂皮、びらん・潰瘍、紅斑の非特異的病変がよく見られた

皮膚病変は、痂皮、脱毛、紅斑、びらん・潰瘍などの二次性病変が多くみられました。犬では膿疱、表皮膠原病、色素沈着、苔癬化が頻発するのに対し、この研究ではこれらの病変はほとんど認められず、膿疱および表皮小環については全く認められませんでした。
　また、これまでの症例報告と同様に、細胞診で細胞内細菌が大量（中～大量）に認められた症例では、好酸球性肉芽腫症候群（無痛性潰瘍、好酸球性局面）がみられたことから、好酸球性肉芽腫症候群と表在性膿皮症の関連性がさらに示唆されました。粟粒性皮膚炎はこれまでの表在性膿皮症の症例では報告されていませんでしたが、今回の研究では表在性膿皮症との関連で発生しました。

背景疾患は一般にアレルギー、特にアトピー性皮膚炎が多く見られた

本シリーズでは、大多数（92%）の猫にそう痒症が認められ、主に舐めや引っ掻きとして現れ、56%が重度のそう痒症に分類されたと報告されました。一方、過去の報告では、痒みは半数以下（11頭中5頭）にしか認められませんでした。今回の研究では、飼い主が主観的に掻痒を評価しているため、飼い主が掻痒の発現を通常のグルーミング行動と区別することが困難であったり、掻痒行動が観察されないことがあるため、この知見は過小評価となる可能性があります。少なくとも一部の猫で膿皮症の治療によりそう痒症が顕著に減少したことから、犬の表在性膿皮症で認められたような猫の表在性膿皮症とそう痒症との直接的な関連性が示唆されました。一方、犬と同様に、今回に研究では、SCC in situを有する猫を4頭認め、痒みのない症例も認められました。
　猫の表在性膿皮症では、犬と同様にアレルギー、特にアトピー性皮膚炎が最も多い背景疾患でした。アレルギーに伴う痒みは皮膚に外傷を作り、感染症を誘発しやすくなります。最近の研究では、アトピー性疾患の犬の皮膚には、健康な犬と比較して、ブドウ球菌の保有率が高いことが示されており、猫でも同様の状況が発生することが考えられます。さらに、最近の研究でブドウ球菌の感染が犬のアトピー性皮膚炎の発生を永続させるということが示唆されており、アトピー性皮膚炎と猫の表在性膿皮症は相互に関連している可能性があります。
　内分泌疾患、特に甲状腺機能低下症や副腎皮質機能亢進症が続発する犬に対し、猫では内分泌疾患の発生率が比較的低いためか、本研究では内分泌疾患と診断された症例は認められませんでした。

診断には皮膚の細胞診が重要であることが確認された

1例を除くすべての猫で、細胞内に球菌が認められました。これは、膿皮症で最もよくみられるStaphylococcus pseudintermediusの存在を示唆するものです。桿菌は、猫の常在菌（アシネトバクター属）または一過性の細菌叢（シュードモナス属、大腸菌、プロテウス・ミラビリス、バシラス属）と一致する可能性があります。表在性膿皮症に細菌性桿菌が関与することはまれですが、抗菌薬の選択の指針として細胞学的評価の重要性が確認されました。しかし、この研究では細菌培養が行われなかったため、原因菌の明確な特定は不可能でした。表在性膿皮症の臨床像の多様性、過敏症を含む他の皮膚疾患との重複を考慮すると、表在性細菌感染症を正確に診断するために、すべての猫の皮膚病変において細胞診が重要であることが分かりました

抗菌療法に対して61％の猫が良好な治療反応を示した

処方された抗菌薬としては、アモキシシリン・クラブラン酸が最も多く、過去の報告と同様でした。61％の猫が良好な治療反応を示したと考えられましたが、32頭中13頭の猫で初診時から12ヶ月以内に悪化または再発が見られました。これは、治療中止後の表在性膿皮症の持続／再発や基礎疾患の持続を反映している可能性があります。
 また、表在性膿皮症の猫の27%で治療反応が不良と報告されました。抗菌薬投与後3週間で治療効果を正確に評価できることが示されていますが、好ましい反応が得られないのには、抗菌薬耐性菌の存在があります。今回の研究のほとんどの猫は、紹介サービスを受ける前に地元の獣医師から抗菌薬治療を受けており、これは犬の膿皮症患者におけるメチシリン耐性ブドウ球菌の選択の重要な危険因子として認識されています。さらに、患者のコンプライアンスによる抗菌薬投与量の低下も要因の１つです。

43％の猫で表在性膿皮症の再発が認められ、不完全な基礎疾患の管理との関連性が疑われた

表在性膿皮症における真の再発は、臨床的および細胞学的な治癒により確認されますが、本研究では再発率は10％であり、飼い主の臨床観察による再発率は43％（n = 22）とはるかに高い結果となりました。しかし、一部の猫において表在性膿皮症は再発ではなく、治療反応が悪かった可能性があり、これは初期の治癒を確認するために細胞診が行われることが少なかったためと考えられます。また、臨床病変の再発は、膿皮症の再発ではなく、基礎疾患と関連している可能性も考えられました。

研究の制限

今回の研究にはいくつかの限界があります。この研究では、猫の表在性膿皮症の症例を細胞学的根拠にのみに基づいて選択しましたが、表在性膿皮症の選択基準として、抗菌薬治療に対する良好な臨床反応と細胞学的所見を併用すれば、より特異的になるが感度が低く、反応が不良または不確実な症例を除外してしまう可能性があります。本調査は後向き研究だったため、データ収集は完全ではなく、特に主観的記述データについては症例間で絶対的に比較できるものではありませんでした。さらに、この研究は皮膚科の紹介集団で行われたため、研究集団は一般的な猫集団の代表サンプルではない可能性があります。前向き臨床試験により、猫の表在性膿皮症の治療における様々な抗菌療法の有効性をより適切に評価することができると思われます。

猫の膿皮症はまだ犬のように確立した定義がなく、ガイドラインも存在しませんが、今回の後向き研究では、皮膚科を受診した猫のうち5頭に１頭は皮膚の細菌感染を認めたという結果になりました。猫は痒みや違和感に対して過敏に反応するため、まずはステロイドで痒みを止めようと考えがちですが、粟粒性皮膚炎や好酸球性肉芽腫症候群を顔面や頭頚部に認めた時は、一歩立ち止まって細胞診してみるとひょっとしたら細菌感染が見つかるかもしれません。そうしたら、治療選択肢として抗菌療法も検討できるので、ぜひ参考にしてみてください！